法院调解协议书模板10篇

法院调解协议书模板（篇1）

司法调解协议书格式

赵__ 男 21岁 农 __乡李梅行政村

赵cx 男 32岁 农 __乡李梅行政村

宅基地纠纷

赵zx与赵cx是兄弟关系，因宅基地发生纠纷，经__司法所调解处理意见如下：

1、刘__以后生活费用都有赵zx承担。

2、赵cx随心意。

3、赵zx宅基地两间房子分给赵cx，赵cx必须在九九年以前扒掉。

4、赵cx宅基地上树归赵cx。

5、赵zx宅基地上树归赵zx。

6、三颗大杨树归刘__所有。

7、以后母亲不在，地没人一半。

8、如果一方违约拿违约金3——500元，

双方签字人：赵zx

赵cx

协议书

协议双方系母子关系，母亲刘__与次子赵zx因土地使用问题，经双方友好协商达成以下协议：

一、由于赵zx承包使用土地较少，其母亲愿意从其耕地中分出0.6亩给其子使用。

二、该0.6亩地坐落在韩赵庄东头路北沿，北临蔡口行政村耕地，东临赵惠民耕地，西邻赵广太耕地，南邻泊油路。该地块总面积两亩五分，自该地块南头，坟以南分六分地。

三、该六分地分出后由赵zx管理使用，他人不得干涉。

四、上述协议条款，双方严格遵守。

协议当事人：刘__

赵zx

见证单位：x县司法局__法律服务所

法院调解协议书模板（篇2）

申请人周某，男，41岁，汉川市人，住汉川市分水镇新街村1组。

申请人汉川市人民医院。

法定代表人贺朝雄、院长

请求事项：依法确认调解协议合法有效。

事实及事由：申请人周某于10月因摔伤致左尺桡骨、肱骨骨折，在当时工作所在地印度某医院行伤肢钢板内固定术。5月因左手感觉运动障碍在协和医院行桡神经探查、松解术。11月27日好转出院。4月4日以左肱骨骨折内固定术后、骨不连收住被申请人外六科，住院号9107406，4月6日行左肱骨内固定器钢板取出，重新行加压钢板固定，植入同种异体骨5立方厘米。4月12日好转出院。1月19日复查X片提示：左肱骨干中段内固定骨质明显吸收、骨不连。x月21日孝感明镜法医司法鉴定所(孝明镜[]临鉴字第298号)，鉴定意见：依国家卫生部医院管理条例中医疗告知制度，汉川市人民医院在患者周丕华左肱骨干骨不连二次手术中未尽充分的注意义务，运用更为先进、合适的手术技术，以致再次发生骨不连，存在一定的医疗过失，建议承担25-30%次要责任。申请人周丕华认为再次发生骨不连与汉川市人民医院手术有因果关系，要求赔偿。

_年4月2日，双方共同委托汉川市医疗纠纷调解中心依法进行了调解。调解内容：由申请人汉川市人民医院一次性补偿申请人周丕华计人民币65000元。补偿费用组成：下列各项费用总和的30%计65000元(含前期、后期医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、参处人员的交通误工费、精神抚慰金、被抚养人生活费、残疾生活补助费等)，其他损失由申请人周丕华自行承担。_年4月2日，汉川市医疗纠纷调解中心作出了(_)川医调字第12号调解协议书，已送达双方当事人。为了调解协议的合法公正，根据《人民调解法》的有关规定，特申请司法确认，请予作出确认决定书。

此致

汉川市人民法院

申请人：

申请人：汉川市人民医院

二零一一年四月六日

湖北省汉川市人民法院

法院调解协议书模板（篇3）

(_)川法调确字第1号

确认申请人周某，男，1969年4月30日生，汉族，汉川市人，务工，住汉川市分水镇新街村1组。

确认申请人汉川市人民医院。住所地：汉川市仙女山街道办事处欢乐街33号。

法定代表人贺朝雄，院长。

委托代理人梁小明，汉川市人民医院医教科科长。特别授权。

委托代理人肖生宜，湖北松竹梅律师事务所律师。

上列二确认申请人因医疗损害赔偿纠纷，于_年4月2日经汉川市医疗纠纷调解中心调解，双方达成了(_)川医调字第12号调解协议 。_年4月7日，二确认申请人共同向本院提出申请，确认该调解协议书的效力。本院经审查认为，该调解协议符合有关法律规定，且系双方当事人真实意思表示。根据《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》第八条之规定，本院决定如下：

确认二确认申请人在汉川市医疗纠纷调解中心达成的`(_)川医调字第12号调解协议合法有效。

本决定书送达双方当事人后，即具有法律效力。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可以申请人民法院强制执行。

二○一一年四月七日

注：

湖北省汉川市人民法院

法院调解协议书模板（篇4）

川法调确字第1号

确认申请人周丕华，男，1969年4月30日生，汉族，汉川市人，务工，住汉川市分水镇新街村1组。

确认申请人汉川市人民医院。住所地：汉川市仙女山街道办事处欢乐街33号。

法定代表人贺朝雄，院长。

委托代理人梁小明，汉川市人民医院医教科科长。特别授权。

委托代理人肖生宜，湖北松竹梅律师事务所律师。

上列二确认申请人因医疗损害赔偿纠纷，于4月2日经汉川市医疗纠纷调解中心调解，双方达成了(_)川医调字第12号调解协议 。204月7日，二确认申请人共同向本院提出申请，确认该调解协议书的效力。本院经审查认为，该调解协议符合有关法律规定，且系双方当事人真实意思表示。根据《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》第八条之规定，本院决定如下：

确认二确认申请人在汉川市医疗纠纷调解中心达成的(_)川医调字第12号调解协议合法有效。

本决定书送达双方当事人后，即具有法律效力。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可以申请人民法院强制执行。

二0__年四月七日

注：此案是本市律师代理的第一例申请司法确认案。

法院调解协议书模板（篇5）

记者日前从市司法局了解到，自《人民调解法》颁布后，第一例被太仓市人民法院依法确认、赋予强制执行效力的人民调解协议书产生于沙溪镇人民调解委员会。

11月中旬，沙溪镇人民调解委员会调解该镇某化纤有限公司与吕某某的人身损害赔偿纠纷。经调解，双方当事人自愿达成赔偿协议。在调解中，调解员告知了双方当事人的权利和义务，同时告知其按照即将正式实施的《人民调解法》相关内容，即在双方达成协议后，为保障双方的权益，可在一个月内自行到人民法院申请确认调解协议书。事后，当事人因赔偿的数额较大，主动到市人民法院申请确认调解协议书。市人民法院受理、审理后出具了决定书，裁明：“本院认为，该协议符合有关法律规定，且双方当事人理解所达成协议的内容，自愿接受因此产生的后果，一致同意由人民法院通过司法确认程序赋予协议强制执行的效力。”

市司法局工作人员表示，市人民法院出具的这一决定书，对于提高我市各人民调解委员会的地位和作用有着十分重要的现实意义。

法院调解协议书模板（篇6）

甲方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：__县__乡__村__村民组

乙方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：__县__乡__村__村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年 月 日

法院调解协议书模板（篇7）

事由：民事纠纷

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

_年8月28日下午14时，王城村三社村民杲立河在修渠的过程中由于操作不当，致使一块预制U型槽从运槽车上掉下来，砸伤同在施工的王城六社村民杲立万，杲立万的左脚趾骨粉碎性骨折。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

一、杲立河赔偿杲立万医药费3000元，；

二、杲立河所在的施工单位赔偿杲立万医药费3000元，误工费2300元。

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：

调节小组代表签字：

20__年9月4日

法院调解协议书模板（篇8）

甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________；

乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________；

甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：

1、甲、乙双方同意离婚。

2、婚生女ｘｘｘ由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整（￥：400元）。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探视ｘｘｘ的权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

4、双方所欠肆万元整（￥：40000元）债务，甲乙双方各承担贰万元整（￥：20000元）。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整（￥：2000元）。

6、甲、乙双方位于ｘｘ区ｘｘ花园207—301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后ｘｘ日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整（￥：170000元）。

7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后ｘｘ日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。

8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。

双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

甲方：________乙方：________

20ｘｘ年5日4日

法院调解协议书模板（篇9）

甲方（公司）：____________

乙方：____________（员工）

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于ｘｘｘｘｘ之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的.实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：________________年____月____日

乙方：________________年____月____日

法院调解协议书模板（篇10）

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就____年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于____年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于____年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方 ：

见证人（签字）

签约日期： 年 月 日

签约地点：