解除劳动合同协议书

提要：根据《劳动法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方______个月工资;根据《劳动法》第四十六条第二款和第四十七条的规定，甲方支付乙方(乙方)于______年______月______日加入_______________有限公司(甲方)任职。

现甲、乙双方遵循公平合法、平等自愿原则协商一致达成如下协议：

一、根据《劳动合同法》第四十条的规定，甲方额外支付乙方个______月工资;根据《劳动合同法》第四十六条第二款和第四十七条的规定，甲方支付乙方______个月工资月工资支付标准为税前乙方在劳动合同解除前十二个月的`平均工资。

二、发放乙方在职期间作为兼职计划 生育工作者的计划 生育______年度达标奖金____________元。

三、具有和其他在职员工平等参与______年度奖金分配的权利。

双方同意从______年______月______日起解除劳动合同。

本解除劳动合同协议书一式两份，双方签字或盖章后有效，具有同等法律效力。

甲方：_____(盖章)乙方：_____(签名)

法定代表人：_____

____________年______月______日

解除劳动合同协议书【篇2】

甲方：____集团股份有限公司

乙方：，身份证号码：

甲、乙双方于年月日签订劳动合同，现因劳动者个人原因，双方经协商一致，现就解除劳动合同相关事宜达成以下协议：

一、甲乙双方解除劳动合同的日期为： 年 月日。

二、甲方于 年 月 日向乙方付清 年月应付给乙方的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资等。

三、乙方确认，甲方无需另行再向乙方支付经济补偿金，乙方无权要求甲方支付经济补偿金。

四、乙方确认，甲方付清本协议费用后，甲方已付清应向乙方支付的全部费用，包括工资、保险、福利、加班工资、经济补偿金等，双方无任何经济纠纷。乙方承诺不再对本协议内容及与甲方的劳动关系事项提出任何仲裁、诉讼请求或者其它要求。

五、乙方应于年 月 日前按甲方《离职交接清单》的要求办妥工作移交等离职交接手续，归还所有属于甲方（含甲方关联公司）的文件（含任何载体）和财物，否则，由此造成损失的`，乙方将承担全部赔偿责任。

六、乙方承诺，离开甲方后，不得向任何第三方泄漏甲方的商业秘密，不从事任何损害甲方利益和名誉的活动。乙方违约的，愿承担相应法律责任。

七、乙方确认，本协议的全部内容是乙方的真实意思表示。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方（签字）：

签订时间： 年月 日

解除劳动合同协议书【篇3】

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订了劳动合同，现由甲方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

一、甲方解除劳动合同的原因是乙方在合同期间因为________事件，严重违反公司章程和劳动纪律。乙方也承认自己的错误，同意甲方提前解除和自己的劳动合同。

二、甲方与乙方的劳动合同与____年____月____日终止；甲方应支付乙方的.工资到____年____月____日终止；甲方给乙方交的社保、公积金到____年____月____日终止。

三、因解除劳动合同的原因在乙方，所以甲方不必支付给乙方经济补偿金及其赔偿金额。乙方也自愿放弃其他所有诉求。

四、乙方应当按照甲方离职规定在____日内办理离职手续。甲方应当给乙方出具离职等证明。

五、本协议一式两份，从双方签订之日起具有同等的法律效力。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

解除劳动合同协议书【篇4】

劳动合同的解除，是指当事人双方提前终止劳动合同的法律效力，解除双方的权利义务关系。劳动合同的变更：是指当事人双方对依法成立、尚未履行的劳动合同条款所作的修改或增减。

解除劳动合同协议书适用的法律条款

解除劳动合同协议书适用劳动法

第二十八条用人单位依据本法第二十四条、第二十六条、第二十七条遇见未知的.自己在线阅读的规定解除劳动合同的，应当依照国家有关规定给予经济补偿。

第二十四条经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。

第二十六条有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：

劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的；

劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议的。

第二十七条用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。

用人单位依据本条规定裁减人员，在六个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。

解除劳动合同的情况

1、合同期限届满，不再续订新的劳动合同；

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作；

3、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方另行按排的工作；

4、乙方严重违反劳动纪律或者甲方规章制度。乙方过错对甲方利益造成重大损害；

5、客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经甲乙双方协商同意终止合同。

解除劳动合同协议书【篇5】

甲方：________________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：________________________(以下简称乙方)

甲乙双方于 ____________________年 ______月 ______日签订从____________________年 ______月 ______日起至____________________年 ______月 ______日止的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：_______________

1.自____________________年______月______日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2.乙方工资结算至离职之日，甲方于离职当日一次性结清支付给乙方。

3.甲方支付乙方经济补偿金人民币____________元(大写____________)，于____________年______月 ______日以现金(或通过银行转账方式，账号：_______________________________________)支付给乙方。

4.甲方为乙方缴纳社会保险至____________年______月 ______日止。

5.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的`证明。

6.乙方应当于本协议签订后 ______日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

7.乙方自愿放弃其它所有诉求。

本协议书一式两份，由甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)_________有限公司 乙方(签字)_________

法定代表人或授权委托人：________________________

________年________月_____日 ________年________月_____日

解除劳动合同协议书【篇6】

甲方：

乙方：

甲乙双方于 年 月 日签订为期年的劳动合同，现合同期满，甲乙双方在自愿、平等协商的前提下就终止劳动关系相关事宜，签订本协议：

1、自 年 月 日起，终止双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；

2、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、各项补贴、福利等共计人民币 元（ ）。

3、甲方为乙方缴纳社会保险至 年 月 日止。

4、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

5、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

6、乙方保证辞职后不以任何方式泄露在甲方工作期间掌握和了解的`甲方资料，否则应向甲方承担相当于辞职前一年工资的违约金并赔偿由此给甲方造成的所有经济损失。

7、乙方自愿放弃其他所有诉求。

甲方（盖章）： 乙方（签字或盖章）：

年 月 日 年 月 日

解除劳动合同协议书【篇7】

甲方(用人单位)：

乙方(劳动者)：_____，身份证号码：_____。

甲、乙双方于_____年_____月_____日签订的劳动合同，现经双方充分协商，现就提前解除双方之间的劳动合同关系的有关事项达成如下协议。

一、双方一致同意于_____年_____月_____日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。

二、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金等共计人民币_____元(大写)。

三、甲方为乙方缴纳社会保险费至_____年_____月_____日止。

四、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的`履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

五、乙方应在本协议签字后一日内与甲方有关部门(原所在部门、人力资源、财务、后勤等)办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将由对方盖章、签字确认的对账单(或欠款证明)交甲方财务部门。否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。

六、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方。乙方在解除劳动合同之前与甲方签订了《保密协议》的，仍应遵守原协议的约定。

七、 甲、乙双方解除劳动合同后，乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

八、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式四份，甲、乙双方各一份，养老保险、失业保险处各一份。

甲方(盖章)：乙方(签字)：

年月日

解除劳动合同协议书【篇8】

甲方：

乙方：

鉴于：甲、乙双方于________年____月____日签订劳动合同，劳动合同期限为。现甲、乙双方经共同协商一致，解除劳动合同关系，为明确双方之间的权利和义务，特订立本协议，以兹共同遵守。

第一条甲、乙双方经自愿协商一致，同意解除劳动合同关系，甲方同意为乙方办理离职手续，乙方应当在________年____月____日前办理完毕。

第二条甲、乙双方确认，甲方已支付乙方全部工资，包括津贴、奖金，不存在其他任何未结事项。

第三条现甲、乙双方同意，甲方将应为乙方多交纳的壹个月的'社会保险费。

第四条乙方确认，甲方已按照法律法规的规定，以现金形式支付乙方一个月工资共计元作为双方解除合同的经济补偿金。

第五条乙方保证并承诺，双方劳动关系解除后，属于甲方的商业秘密乙方负有保密义务，并不得使用以及向任何第三方公开甲方所拥有的未被公众知悉的商业秘密，包括但不限于客户名单、产销策略、招投标标书、产品设计图片等。

第六条乙方不得为其他有损甲方利益的行为，包括但不限于歪曲事实损害公司商誉等行为，否则甲方有权追究乙方法律责任。

第七条乙方返还所有权或使用权归属甲方的所有物品。

第八条自本协议生效之日起，甲、乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

第九条本协议自双方自签字盖章之日起生效。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：（盖章）乙方：（签字）

法定代表人或委托代理人：（签字）

________年____月____日________年____月____日

解除劳动合同协议书【篇9】

甲方：________公司（简称“甲方”）

乙方：______（简称“乙方”）

身份证号码：

现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》（简称“本协议书”），本协议书的条款如下：

1、双方同意，自劳动合同届满日20____年9月30日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。

2、乙方的最后工作日为20____年09月30日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。

3、甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_____个月的月工资收入，合计人民币_______整（￥_____元）。

4、除第三条规定的款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的其他款项，同时自20____年10月1日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。

5、若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于20____年10月1日之前向乙方支付第3条的`款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。

6、本协议书经双方签字（甲方盖章，乙方签字）确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至20____年09月30日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

甲方：__________公司乙方（签字）：________________

（盖章）日期：_______日期：_______

解除劳动合同协议书【篇10】

甲方：

法定代表人：

乙方：

身份证号：

甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及国家、地方政府有关规定，双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下，经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

一、甲乙双方于_______年_______月_______日解除劳动合同。

二、甲方继续支付乙方_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的工资，共_______元,于年_______月_______日前打到乙方的工资卡里。

三、甲方依据《劳动法》第四十七条的规定，给予乙方相当于乙方一个月工资的经济补偿，共计_______元，于_______年_______月_______日一次性打到乙方的工资卡里。

四、乙方应于_______年_______月_______日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。

六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、在乙方离职后两年内，乙方必须严格遵守甲方的保密制度，

防止泄露甲方的商业秘密。甲方于_______年_______月_______日一次性付给乙方保密费_______元。

1、保密内容

（1）甲方的交易秘密，包括商品产、供、销渠道，客户名单，买卖意向，成交或商谈的价格，商品性能、质量、数量、交货日期；

（2）甲方的经营秘密，包括经营方针，投资决策意向，产品服务定价，市场分析，广告策略；

（3）甲方的管理秘密，包括财务资料、人事资料、工资薪酬资料、物流资料；

（4）甲方的技术秘密，包括产品设计、产品图纸、生产模具、作业蓝图、工程设计图、生产制造工艺、制造技术、计算机程序、技术数据、专利技术、科研成果。

2、违约责任

（1）在保密协议期内，乙方违反本协议的.，应按甲方管理制度规定接受相应处罚。

（2）在保密协议期内，乙方违反本协议，给甲方造成损失的，应赔偿全部损失，返还保密费并处_______元的罚款。

（3）在保密协议期内，乙方违反本协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、争议

甲乙双方因履行本协议发生争议，协调未果的，可向甲方所在地劳动仲裁机构申请仲裁或向人民法院提出上诉。

八、补充说明：

由于乙方从事本公司_______岗位，对本公司经营发展起着非常重要的作用，该岗位如果工作未交接清楚势必会导致公司工程建设等工作出现断层，会给公司带来一定的经济损失和声誉损失，为了保障公司经营的连续性和正常发展，乙方必须与接替其工作岗位的人交接清楚，让其尽快熟悉和了解岗位职责和工作内容，并在其能独立主持工作之后再办理离职手续，由双方共同交接完毕签订确认工作交接清单。

因为乙方现在还处在试用期内，三天内可以申请离职。

九、甲乙双方没有其他争议。

十、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。

甲方（盖章）：

代表人：

年月日

乙方（签名）：

年月日

解除劳动合同协议书【篇11】

甲方：____X有限公司 乙方：

双方于____年____ 月____日签订了《劳动合同书》 （下称“劳动合同” ） ，甲方与乙方建立了劳动关系。现乙方向甲方提出辞职，要求解除劳动合同。经双方协商一致，同意由乙方解除劳动合同，达成协议条款如下，并同意遵守。

一、双方确认，从___年 月日起，劳动合同解除，双方劳动关系终止。

二、 甲方应向乙方支付的劳动报酬及其他福利（如有），均到___年___月 ____日（不含本日）为止。劳动合同解除前已发放给乙方的奖金，归乙方所有；劳动合同解除后发放的任何奖金，均与乙方无关，无需向乙方支付。

三、甲方为乙方缴纳的.社会保险，到___年____月____日（不含本日）为止。 乙方的档案和社会保险关系由乙方在本协议签订后 15 日内转走，甲方配合；逾期未转走的，责任由乙方自行承担，与甲方无关。

四、 乙方应按照甲方相关规章制度要求， 在本协议签订当日即完成工作交接，并领取解除劳动合同的证明， 逾期未领取的， 责任由乙方自行承担， 与甲方无关。

五、本协议自甲方盖章、乙方签字之日起生效，一式两份，具有同等效力。 甲方：______有限公司乙方：

年月日

解除劳动合同协议书【篇12】

甲方：

乙方： 身份证号：

甲乙双方就两者之间的劳动合同解除事宜，经过友好协商，达成以下协议：

一、甲乙双方经过友好协商，就双方之间的劳动合同解除事宜，达成了一致性的意见。双方确认劳动合同于 年 月 日解除，解除性质为双方协商一致解除。

二、乙方在甲方的最后工作日为 年 月 日，工资结算截止最后工作日，社保及公积金截止到 年 月。

三、在公司规定的离职截止日期前，未办理任何离职手续就擅自不到岗，将按公司规定视为旷工；旷工超过2个工作日将以严重违反公司休假和考勤制度为由被开除。此种情形公司将不再承担任何经济赔偿/补偿金。

四、乙方在职期间的年假已经休完，在职期间的各种福利待遇已经享受完毕。

五、甲方愿意向乙方支付解除劳动合同的相应费用：

1、根据乙方在甲方处工作年限，甲方向乙方支付经济补偿金为N+1个月的工资，计 （大写 ）元；

鉴于乙方在甲方处的工作年限已达十七年，现甲方同意另行向乙方支付相当于四个月工资的`特殊津贴，计 （大写）元。

以上两项共计人民币 （大写）元。

3、支付时间为工作交接完成后十五日内，支付方式为通过银行转帐的方式，打入乙方在职期间的工资卡里。

4、本协议签订之前甲乙双方均已了解劳动法相关法律规定，上述费用包含了乙方所应得的法定经济补偿金、乙方在甲方工作期间可能享有的其它经济性权益、乙方的一些未结费用以及乙方与甲方存在一些争议但在解除合同时已经达成一致性意见，可是又不宜于明确列出的其它费用等，甲乙双方确认双方已无任何劳动纠纷。

5、如果乙方不能完成工作交接，则甲方有权暂扣乙方的上述费用，直到乙方完成工作交接之后再行支付。

六、甲乙双方对本协议皆负有保密责任，双方皆不得擅自泄露。乙方对在职期间所接触到的甲方经营信息，负有保密责任。本协议签订后，乙方不得散布对甲方的任何负面信息或评论。

七、本协议一式两份，于甲乙双方签字或者盖章之日起生效，双方各执一份，具同等效力。

甲方： 乙方：

时间： 时间：

解除劳动合同协议书【篇13】

_____年_____月_____日，甲方与乙方签署了《__________合同》，合同有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，甲乙双方经协商一致，同意于_____年_____月_____日提前终止此合同，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

第一条__甲、乙双方同意

提前终止双方于_____年_____月_____日签订的《____________合同》。

第二条__价款结算及支付方式：

1、甲方应于_____年_____月_____日前一次性向乙方支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间的__________费用_____元(人民币写：____________元整)。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的`所有债权债务(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)已全部结清。

第三条__违约责任

1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

2、乙方违本协议约定，侵犯了甲方商业秘密等相关秘密，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失;乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)提起仲裁、诉讼、申诉、;否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的__________费用。

第四条__争议解决

因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

第五条__其他约定

1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

2、本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：__________

乙方(盖章)：__________

授权代理人签字：__________

授权代理人签字：__________

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

解除劳动合同协议书【篇14】

甲方(用人单位)：

乙方(职工)： 身份证号码：

甲乙双方于 年 月 日签订为期 年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商达成一致签订本协议，协议内容如下：

1、自 年 月 日起，解除双方签订的`劳动合同，(乙方工资结算至 年 月 日。)原双方所签订的劳动合同自动无效，双方的权利义务随之终止，双方均不再为对方承担或履行任何责任与义务。

2、乙方需在离职时，妥善处理所有工作移交和归还公司所有物品等离职手续，甲方在乙方办完离职手续十天内付清其所有款项，经双方协商，甲方支付乙方经济补偿金 元，大写人民币 元。

3、乙方离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方。

5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

6、本协议是解决双方之间劳动争议的所有内容，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式二份，都具有同等法律效力，甲乙双方各持一份，本协议自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：

年 月 日

乙方(签字或盖章)：

年 月 日

解除劳动合同协议书【篇15】

甲方：（用人单位）

统一社会信用代码：

通讯地址：

乙方：（劳动者）

身份证号：

一、在经过一段时间的工作之后，____（方）因为________原因要求提前解除与____（方）的劳动合同。经协商一致，甲乙双方同意解除双方签订的劳动合同，自合同解除之日起，双方的权利义务随之终止。

二、双方一致同意于____年____月____日解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。

三、甲方应当支付乙方的工资到____年____月____日止；给乙方缴纳的'社保至____年____月____日止；甲方同意支付乙方一定的经济补偿金，为____元人民币。

四、乙方自愿放弃其他所有诉求。

五、其他

本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方：（盖章）

法定代表人或（委托代理人）：（签名）

年月日

乙方：（盖章）

法定代表人或（委托代理人）：（签名）

年月日