2024工伤赔偿申请书

2024工伤赔偿申请书【篇1】

申请人：谢仕x(又名谢x)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省__县人。住贵州省__县__镇人民政府旁。联系电话：____

被申请人：贵州省__县__水泥厂。住所地：贵州省__县小河村。

法定代表人：王开x，该厂负责人。电话：____

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2。5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61。79元/天计算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621。50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621。50元/月)65537。5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕x系被申请人__县__水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20__年2月8日上午9时许，申请人谢仕x被临时安排到__县x心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：

1、全身多处水泥灰烧伤(浅ⅱ—ⅲ度)，面积22%;

2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕x出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，__县人力资源和社会保障局于20__年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向__县人民法院提起行政诉讼，现该案已经__市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20__年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。

20__年9月14日，经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(_)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：__县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢仕x

20__年5月12日

2024工伤赔偿申请书【篇2】

申请人：张__，系陕西省宁强县人。

20__年元月，我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈__的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!

申请人：张__

20__年__月__日

2024工伤赔偿申请书【篇3】

申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，19__年4月

工作单位：

住 址：

电 话：

被申请人：

地 址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付__因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)—4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x64天);

2、住院期间工资：57810元(2710/30x64);

3、住院期间家人的护理费：2880元(45x64天);

4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);

6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月);

7、鉴定费：300元;

8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);

事实及理由：

20__年6月30日17时左右采煤工__在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20__年7月22日被__市人力资源和社会保障局会认定为工伤(__人工认字〔20__〕第40731号)。20__年10月28日经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为__(曲人鉴委字〔20__〕第1046号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人：__

20__年__月__日

2024工伤赔偿申请书【篇4】

申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：__

被申请人：北京市__有限责任公司

地址：北京市朝阳区__街道__号

法定代表人：李__

职务：董事长

电话：__

邮编：1000__

申请事项和理由：

申请人王__诉被申请人__有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于__年__月__日已审理完结，下达了[__]__法民初字第__号民事判决书，并于__年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市__有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计__万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于__年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。

此致

北京市__区人民法院

申请人：王__

__年__月__日

2024工伤赔偿申请书【篇5】

结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：

伤(亡)职员工基本信息：

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

__年X月X日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：____X。

根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB∕T16180-_)综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍(伤残)__。该员工对以上结果表示无异议。

该员工住院治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用__X元。工伤保险报销医疗费用__X元，以及__级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用__X元。以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户(______X)中。

二、补偿及支付方式:

该员工__X年__月__日提出离职申请，预计离职时间__X年X月__日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。

以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于_年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见： 财务部意见：

组件事业部(副)总经理意见：

员工本人意见及签署：

意见：

20__年__月__日

2024工伤赔偿申请书【篇6】

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的'领导：

您们好!

我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

申请人：师家方恳盼

20__年X月X日

2024工伤赔偿申请书【篇7】

本人______X工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资__元。在__X工地上，于__年X月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。

由公司项目部经理__指派__X，木工班长__X指派__X、架工__X三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。

经医院确诊为__X、__X。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：

1、停工留薪工资：__X元

2、生活护理费__X元

3、医疗费：__X元

4、交通费：__元

5、营养费：__元

6、工伤补偿金：__元

以上个项目合计：____元。

工伤申请人：

__X年__月__日

2024工伤赔偿申请书【篇8】

申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-__。

被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。

请求事项

请求依法认定被申请人__X在20__年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人__X是__X有限公司职工，于20__年X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在20__年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

__X

20__年x月x日

2024工伤赔偿申请书【篇9】

申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话

务工单位： 有限公司。

法定代表人： ，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20__年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20__年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20__)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20__年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20__年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20__)判决书，确定了 及 车辆所投保的.中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20__年4月27日国务院令第375号分布的根据20__年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

__X

20__年x月x日

2024工伤赔偿申请书【篇10】

申请人：__X，性别X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份证号码：__X，是__公司职工。 联系电话____X。

被申请人：__公司，地址：______X。

法定代表人：__X任__职务

联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在__X(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__X公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

2024工伤赔偿申请书【篇11】

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。____年__月__日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于____年__月__日自行委托广东__司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的'责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市__区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

2024工伤赔偿申请书【篇12】

__市人民法院：

你院受理的原告__侵权一案，你院正在审理中，因被告__对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的'依据是：1__2__3__。

在此，被告__请求法院委托__法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼!

申请人：

年 月 日

2024工伤赔偿申请书【篇13】

________市人民法院： 你院受理的原告________侵权一案，你院正在审理中，因被告____对鉴定结论有异议，依法对原告的`伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1________2____________3__________。 在此，被告______请求法院委托__________________________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人： 年月日

2024工伤赔偿申请书【篇14】

__ 劳动能力鉴定委员会：

本人是 __(用工单位)的员工， __。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼!

申请人(签名)：__

年 月 日

2024工伤赔偿申请书【篇15】

申请人：__，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯__市，住址：湖北省__市长征路春风巷47号，身份证号码： 42__67018 ，是__市动物卫生监督所职工。 联系电话136__31.

被申请人：__市动物卫生监督所，地址：__市__区虎头山路5号。

法定代表人：__，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人__是__市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到__市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致

申请人__