申请工伤赔偿申请书

申请工伤赔偿申请书【篇1】

结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：

伤(亡)职员工基本信息：

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

__年X月X日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：____X。

根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB∕T16180-_)综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍(伤残)__。该员工对以上结果表示无异议。

该员工住院治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用__X元。工伤保险报销医疗费用__X元，以及__级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用__X元。以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户(______X)中。

二、补偿及支付方式:

该员工__X年__月__日提出离职申请，预计离职时间__X年X月__日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。

以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于_年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见： 财务部意见：

组件事业部(副)总经理意见：

员工本人意见及签署：

意见：

20__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇2】

申请人：陈__，男/女，汉族，生于____年X月__日，住____

被申请人：______X公司

法定代表人：____

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人____X的受伤为工伤

事实及理由：__X公司于__X年__月__日聘请申请人陈____到该公司从事____X工作。陈__X于__年X月__日在______工作过程中，因____X导致陈____________X，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：__________X。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤、

此致

______劳动和社会保障局

申请人：__X

20__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇3】

申请人：赵__，男，__岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王__，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴__，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费__元，伙食补助费__元，交通费__元，停工留薪期间工资__元，护理费__元，后续治疗费__元，以上共计：__元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于__7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自__7年10月8日开始为被申请人施工，__8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于__年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵__

__年9月24日

申请工伤赔偿申请书【篇4】

申请人：杨某，男，汉族，__年2月2日出生，驾驶员，身份证号：____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办__年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计__元。

事实与理由：

申请人于__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证__。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近__元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[__]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【__】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

__年 9月 12日

申请工伤赔偿申请书【篇5】

申请人：尹__，男、汉族、干部，19__年1月27日出生，在__税务所工作，现住五寨县__室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20__年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领__去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__死亡;__受重伤。事故发生后，经五寨县_局交警大队认定，__负事故的全部责任。申请人__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹__

20__年12月25日

申请工伤赔偿申请书【篇6】

本人______X工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资__元。在__X工地上，于__年X月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。

由公司项目部经理__指派__X，木工班长__X指派__X、架工__X三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。

经医院确诊为__X、__X。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：

1、停工留薪工资：__X元

2、生活护理费__X元

3、医疗费：__X元

4、交通费：__元

5、营养费：__元

6、工伤补偿金：__元

以上个项目合计：____元。

工伤申请人：

__X年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇7】

申请人：__X，性别X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份证号码：__X，是__公司职工。 联系电话____X。

被申请人：__公司，地址：______X。

法定代表人：__X任__职务

联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在__X(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__X公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

申请工伤赔偿申请书【篇8】

申请人：__，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯__市，住址：湖北省__市长征路春风巷47号，身份证号码： 42__67018 ，是__市动物卫生监督所职工。 联系电话136__31.

被申请人：__市动物卫生监督所，地址：__市__区虎头山路5号。

法定代表人：__，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人__是__市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到__市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致

申请人__

申请工伤赔偿申请书【篇9】

尊敬的__：

申请人：__，性别x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份证号码：__，是__公司职工。联系电话__。

被申请人：__公司，地址：__。

法定代表人：__职务：

请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

申请人(签字)：__

__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇10】

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

x 年 x 月 x 日

单位意见：

申请工伤赔偿申请书【篇11】

根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20__年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20__)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20__年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。

特此申请，请领导批准!

此致

敬礼!

__

20__年x月x日

申请工伤赔偿申请书【篇12】

申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-__。

被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。

请求事项

请求依法认定被申请人__X在20__年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人__X是__X有限公司职工，于20__年X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在20__年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

__X

20__年x月x

申请工伤赔偿申请书【篇13】

申请人：__×，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：______________×

工作单位：____________

住址：____________

电话：________

被申请人：________×

地址：________×

法定代表人：__×

电话：________

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月__×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月__×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月__×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天__×元/天=×元

6.住院护理费为：×天__×元/天=×元

7.停工留薪为：×月__×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月__×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工__×在__工作时，不慎____________×。当天送入______医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：____________________×。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

____劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

申请工伤赔偿申请书【篇14】

申请人：____，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：____

住址：____

电话：____

被申请人：____

地址：__

法定代表人：__

电话：__

业务人员：__

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元__2/人__64天);

2、住院期间工资：57810元(2710/30__64);

3、住院期间家人的护理费：2880元(45__64天);

4、一次性医疗补助：5420元(2710元__2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元__12月);

6、一次性伤残补助金：24390元(2710元__9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元__12月__2);

事实及理由：

20__年6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20__年7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤(__人工认字〔20__〕第40731号)。20__年10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__(曲人鉴委字〔20__〕第1046号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的`相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

__劳动仲裁委员会

申诉人：______

二0____年二月二十日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

申请工伤赔偿申请书【篇15】

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：