职工工伤赔偿申请书

申请人：尹__，男、汉族、干部，19__年1月27日出生，在__税务所工作，现住五寨县__室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20__年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领__去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__死亡;__受重伤。事故发生后，经五寨县_局交警大队认定，__负事故的全部责任。申请人__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹__

20__年12月25日

职工工伤赔偿申请书（篇2）

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

x 年 x 月 x 日

单位意见：

职工工伤赔偿申请书（篇3）

申请人：__，性别x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份证号码：__，是__公司职工。

被申请人：__公司，地址：__。

法定代表人：__ 职务：__

请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：__

申请日期：__年__月__日

职工工伤赔偿申请书（篇4）

申请人:张__，__师事务所律师

地址:__广场C区九层

电话:0571-__传真:0571-__

申请事项:

作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市_局物证鉴定室法医人检(20__)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定 事实与理由:

某某市_局物证鉴定室法医人检(20__)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18__15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的'规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，(20__)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼!

某某市人民法院

申请人:张律师

20__年6月20日

职工工伤赔偿申请书（篇5）

__市人民法院：

你院受理的'原告__侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1__2__3__。

在此，被告__请求法院委托__法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20__年__月__日

职工工伤赔偿申请书（篇6）

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：

职工工伤赔偿申请书（篇7）

申请人：谢仕x(又名谢x)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省__县人。住贵州省__县__镇人民政府旁。联系电话：____

被申请人：贵州省__县__水泥厂。住所地：贵州省__县小河村。

法定代表人：王开x，该厂负责人。电话：____

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2。5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61。79元/天计算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621。50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621。50元/月)65537。5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕x系被申请人__县__水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20__年2月8日上午9时许，申请人谢仕x被临时安排到__县x心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：

1、全身多处水泥灰烧伤(浅ⅱ—ⅲ度)，面积22%;

2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕x出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，__县人力资源和社会保障局于20__年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向__县人民法院提起行政诉讼，现该案已经__市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20__年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。

20__年9月14日，经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20__)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：__县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢仕x

20__年5月12日

职工工伤赔偿申请书（篇8）

申请人：__×，性别，__年__月×日出生，民族，籍贯，住__×市__×街，是__公司职工。

被申请单位：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__职务

联系电话：______

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在__×时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__×公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__市劳动保险部门

申请人(签字)：__

职工工伤赔偿申请书（篇9）

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__

职工工伤赔偿申请书（篇10）

尊敬的__×教委：

__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。____ 年__ 月__ 日__ 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 __ 医院就诊，__ 点左右 经医生诊断为 __,未做处理，后前往 __ 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于__ 月__ 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此，特申请工伤。

申请人：__×

____ 年__ 月__ 日

职工工伤赔偿申请书（篇11）

申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：

住 址：

电 话：

被申请人：

地 址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元__2/人__64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 __64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45__64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元__2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元__12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元__9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元__12月__2);

事实及理由：

20__年6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20__年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工

认字〔20__〕第40731号)。20__年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20__〕第1046号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的`相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

劳动仲裁委员会

申诉人：______

二0__年二月二十日

职工工伤赔偿申请书（篇12）

尊敬的领导：

申 请 人：张万柱 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工 联系电话：13848807370

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人：__

职工工伤赔偿申请书（篇13）

申请人：

民族：

出生年月：

籍贯：

家庭住址：

联系电话：

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

__

20__年__月__日

职工工伤赔偿申请书（篇14）

尊敬的市劳动局：

本人：__，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住__。

本人于20__年x月x号左右为__有限责任公司临时工，从__年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的`工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在20__年__月__日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往__市人民医院进行救治。

__有限责任公司法人：__

公司办公室电话：__

家中座机：__

当事人：__

20__年__月__日

职工工伤赔偿申请书（篇15）

市社会保险基金结算中心：

__市__建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的'不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感!

__市__建筑工程公司

年月日