自行协商赔偿协议书范本10篇

自行协商赔偿协议书范本（精选篇1）

协议相关方

性别

身份证号码

备注

甲方

系___妻子

系___父亲

系___母亲

系___儿子

乙方

系___车驾驶员

丙方

系___车所有人

一.事故发生时间：____年____月____日；地点：____

二.事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。

三.协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。

2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6.甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。

7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。

甲方（或委托人）：

乙方：

开户行：

丙方：

账号：

见证人：

自行协商赔偿协议书范本（精选篇2）

甲方：__乙方：__

_年_月_日上午，乙方在_地上车乘坐甲方由__驾驶的__号大客车前往__，客车到__后，在乙方下车门时，因车辆突然后溜，致使乙方倒地受伤，于_年_月_日至_年_月_日在__住院治疗。现乙方自愿出院，并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商，对乙方受伤后的相关赔偿问题，达成如下一致协议：

一、乙方的住院医疗费人民币__元、住院护理费__元(30天×27.4元/天)、住院伙食补助费300元(30天×10元/天)，以上费用合计人民币__元由甲方承担;

二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关(包干)费用合计人民币__元，由甲方一次性补偿;三、本协议书一式三份，经双方签字生效，甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决;今后乙方不得以本起事故为由，再主张任何权利，双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。

甲方：

乙方：

_年_月_日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇3）

甲方：姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，

乙方：姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系方式，

甲乙双方因___年___月___日在______发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：

一、甲方损失：车损305元、施救费200元、停车费40元、交通费60元。

乙方损失：医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院火食补助费42元(每天6元)、交通费60元。

二、甲方一次性赔偿乙方1345元(已过付545元)整，其它责任双方互不追究。

三、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

甲方：签字(身份证号)

乙方：签字(身份证号)

____年___月___日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇4）

甲方：________号码：____________

乙方：________号码：____________

20____年____月____日，甲驾驶鲁QE879G车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

一、赔偿总额：________元大写：____________

甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期：

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇5）

甲方：___________________________协议编号：___________________

身份证号码：_____________________签订地址：___________________

乙方：___________________________签订日期：______年____月___日

身份证号码：_____________________

_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。

二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。

三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。

甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________

授权代理人：（签字）_____________授权代理人：（签字）______________

地址：____________________________地址：____________________________

邮政编码：________________________邮政编码：________________________

联系电话：________________________联系电话：________________________

自行协商赔偿协议书范本（精选篇6）

（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。

乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。 法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________ 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

甲方：_________（签字并按手印）

________年_______月__________日

乙方：___盖章（法定代表人签字）

_______年________月__________日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇7）

甲方：__×医院

乙方：____（患者或其家属）

鉴于患者____曾于__年__月__日至__年__月__日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 补偿项目及计算方法；

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第二条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项；

第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；

第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年 月日 年 月日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇8）

甲方：李林明（化名） ，男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市__镇__村。身份证号：370181________X。

乙方：济南____制造有限公司 法定代表人 王__ 住章丘市__X街道办事处。

甲方于20__年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在__医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商，双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议：

一、 乙方已经支付甲方20__年3月、20__年4月份工资五千元，另于20__年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性__补助金、一次性__补助金、一次性__补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、 本协议签订后，乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、 本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇9）

甲方(单位)：

乙方(雇员)： 男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为 （例如工伤）赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

自行协商赔偿协议书范本（精选篇10）

甲方：__________X委员会

乙方：__________X委员会

丙方：______被占用土地的村民

________X村麻子田需修一条公路，宽5米，侵占着__乡__民的一部分土地，经20__年12月4日甲、乙、丙三方达成以下协议：

1、由__X村补偿给__光村占地村民每亩1200元，于1月内付清所有土地款。

2、老路和荒山共同使用，不给予补偿。

3、安家冲的水按现有状况使用，任何一方不得干涉。若麻子田的村民干涉，则__村民，丙方违反此协议，需负责甲方双倍损失。

4、本协议一式六份，报呈__处1份，甲乙双方各1份，麻子田村民组1份，__村民组各1份。

5、本协议从鉴定之日起生效

甲方：__X委员会（公章）乙方：__民委员会（公章）丙方：（签字）

__年12月5日