自行协商赔偿协议书范本7篇

自行协商赔偿协议书范本【篇1】

甲方：

乙方：

乙方系__的妻儿。__（系甲方雇工）于 年 月 日在为甲方（系__生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因__死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因__家属来沪料理__后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的__的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因__死亡的赔偿金，计人民币__万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

甲方：

乙方：

自行协商赔偿协议书范本【篇2】

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日在 甲 处借数码相机使用，后通过公司的老板归还，但甲方发现自己存在数码相机里的个人资料全部丢失，因为资料对甲方特别重要，里面是甲方存的个人简历、照片等资料，乙方对甲方的经济造成损失，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。

经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。

乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币： 元。

乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 。

本协议一式二份，甲、乙各执一份。

其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。

本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

甲方：

乙方：

自行协商赔偿协议书范本【篇3】

甲方：__

乙方：__

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在__市__工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往__市__人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的'一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)

乙方(签字按手模)

20__年8月19日

20__年8月19日

自行协商赔偿协议书范本【篇4】

甲方：________公司

乙方：________，性别________，年龄________，身份证号：________________

住址：________________，联系电话：________________。

乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：________

乙方：________

时间：________________

时间：________________

自行协商赔偿协议书范本【篇5】

甲方：_________________________________ (医疗机构)

乙方：___________________________________ (患方)

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住址：____________________________

身份证号：____________________________

电话：____________________________

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____

乙方：_____

20___年_____月_____日

20___年_____月_____日

自行协商赔偿协议书范本【篇6】

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

自行协商赔偿协议书范本【篇7】

产品名称：

产品类型：

供货方： 接收方：

联络人： 联络人：

日 期： 日 期：

1. 总则

1.1 为了保证产品质量，明确供需双方的责任，本着平等合作的原则， 公司u u(以下简称甲方)和 (以下简称乙方)经共同协商签订本质量协议书；

1.2 甲、乙双方应严格遵守本协议各条款的规定和要求，因违背协议而出现质量事故，违约方应负全部责任，并按协议的规定赔偿对方的损失；

1.3 本协议一式二份，甲、乙双方各保留一份；

1.4 本协议从双方签字之日起生效，直至双方重新签订协议之前有效；

1.5 本协议解释权属浪达科技(深圳)有限公司。

2. 验收准则

2.1 乙方为甲方提供的货品验收时的抽样方案按国家标准mil-std-105e一般检查水平ⅱ，采用一次计数型抽样方案进行检查；

2.2 为保证甲方对货品的管理，甲方要求乙方提供的产品外包装上应标示乙方产品的名称、 型号、环保标签、数量、生产日期、生产厂家、甲方产品编号；

2.3 乙方按甲方要求务必配合提供每批货物出厂qa检验报告，rohs和reach指令所涉及的有害物质分析表，以及相关材质和安规证明资料等,并确保资料真实无误；

2.4 乙方提供甲方之物料同一批号必须确保生产周期在2个月以内，材质成份和制造厂地需相同, 符合所有应用标准并能根据日期或条码进行追溯；

3．涉及变更控制对以下的任何更改，乙方必须事先通知甲方,在得到甲方的书面通知授权后方可进行：

● 产品设计

● 生产工艺及测试方法，如：新开模具、购置新生产设备、变更重要的测试方法等

● 材质成份,如更换子供应商，更换材料等；

● 产品的结构尺寸；

● 包装方式

● 生产地址变迁

4、投诉响应及处理

4.1 交收试验中出现不合格批时或生产线发现不良品影响正常生产时，甲方出具(不合格报告)并及时将该重大质量信息通知乙方，按4.2处理；

4.2 乙方在接到甲方的进货检验、生产及售后的重大质量事故的反馈信息后必须立即组织分析和处理：

① 3 小时内给出书面回复；

② 8小时内给出临时对策，确保甲方正常的生产经营；

③ 3 天内给出根本解决方案及整改报告。在质量问题未妥善处理之前，如甲方要求，可暂停乙方的供货；

4.3 甲方会在乙方送货单签属周期7个工作日内将所有隶属来料性质的不合格品退回乙方，乙方将分析不良原因并在制程或流程上采取适当的行动来消除产生该不良缺陷的原因,并与甲方采购人员联络何时补回退回同等数量合格品。

4.4 甲方将会在每月10号前将乙方上月交货品质状况依月报形式发至乙方，并要求乙方5个工作天内对甲方所发现的所有问题给予答复并做出相应的改善行动。

4.5 甲方发至乙方的cpar(品质预防改善报告)将用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨单时,必须就表格上所枚举的8步要求认真如实填写,确保行动措施有效，此项事件将列入甲方对乙方下次现场审核第一验证事项。

4.6乙方所交物料或加工物品若发生严重的品质问题，甲方将召集乙方的管理人员召开品质管理人员现场面对面检讨会议，第1次严重品质事件将要求乙方品质经理职务以上人员参加，并将结果反馈至乙方总经理职务以上人员知晓，1个月内2次以上严重品质事件，甲方会将事件及处理结果抄送至乙方公司主席或总裁以示重视程度。

5、 责任和赔偿

5.1 甲方视乙方为重要合作伙伴，对乙方发生的品质不良事件力求以实际解决问题不影响甲方正常经营活动和相关成本损失为宗旨，但作为双方正常贸易合作，也将必须制订一些商业规则来约束我们彼此行为，详细如下：

5.2赔偿清单

a. 停拉损失

材料品质异常且供应商未能及时处理而造成甲方停拉按计算公式1执行，若最终影响到甲方没能正常出货给客户而发生的相关赔偿费用及运输成本，乙方必须无条件承担。

计算公式1：停拉小时x usd200

b. 返工费用

b-1 乙方执行返工：

乙方所供材料或代加工性质，当接到甲方品质异常通知需派人到甲方返工，甲方将安排iqc和仓管员进行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽检验证，第一次返工按计算公式a计算，若被再次抽检按aql仍不能接收需第二次返工时，按计算公式b执行；

计算公式a：陪同人员数量x陪同小时x usd30

计算公式b：计算公式ax2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及时到甲方返工时，甲方会通知乙方或双方达成一致代其返工：

i、 乙方路途较远(3小时内不能到达)；

ii、 交通堵塞没能按约定要求时间到甲方；

iii、甲方生产和交期非常紧急或己上线不容许等待或停线；代返工计算公式：返工人数xusd30x返工小时数+usd100 /每批(管理费用)

c. 场地占用费

甲方检验发现乙方来料不良超过aql允收水准判退货时，乙方在收到甲方退货通知后3个工作日内收回退货，逾期将按占用场地收取费用。

计算公式：usd100/每批/每天

d. 作价费用

材料品质异常造成其它材料损失报废，如喷油或电镀。

计算公式：全部材料成本x 1.5

e 客户索赔

材料品质异常在客户端造成损失.

计算公式：客户索赔x 1.5

f. 违反rohs/reach指令索赔

供应商提供的材料不符合rohs/reach指令相关标准造成浪达科技(深圳)有限公司其它材料损失、生产损失和客户端造成损失。

计算公式：(全部材料成本+生产成本+出货运输成本+客户索赔)x 1.5

5.3 其它发生费用赔偿情况：

5.3.1 因乙方产品质量或质量体系出现问题，甲方需要对乙方进行工厂再评估或文件评审以验证其改善和管控能力时的费用。

第1次 --- usd 1,000

第2次 --- usd 2,000

3次(含)以上 --- usd 5,000

5.3.2如果某种缺陷在用于商业活动的产品中被发现，那么对这种产品需要立即进行挑选或返工。在这种情况下，乙方应该承担由甲方进行挑选或返工所发生的一切费用。

5.3.3 擅自变更：

凡是涉及擅自变更，内容参见本条款“3．涉及变更控制”而没能取得甲方授权认可，对此产生的一切后果，乙方将按甲方实际损失费用成本5倍以上赔偿。必要时诉讼于法律解决。

6、适用法律

本协议书的适用法律为中华人民共和国法律，甲乙双方同意在履行本协议书所产生的任何争议，双方任何一方均可以在深圳市宝安人民法院，进行诉讼

甲方： 供应商：

授权人签署： 授权人签署：

职位： 职位：

日期： 日期：

公章: 供应商公章: