医疗保险报销比例是多少

医疗保险报销比例是多少

1、城乡居民医疗保险

(1)一级医院的起付线为300元，报销比例为65%;

(2)二级医院的县二级医院起付线为400元，二级医院的市二级医院起付线为600元，医疗费用6000元以下报销比例为65%，医疗费用6000元以上报销比例为80%;

(3)三级医院的县三级医院起付线为600元，医疗费用6000元以下报销比例为65%，医疗费用6000元以上报销比例为80%，三级医院的市三级医院起付线为800元，医疗费用12000元以下报销比例为55%，医疗费用12000元以上报销百分比为75%。

2、城镇职工医疗保险

(1)在职职工门急诊医保报销：高于2000元的费用才可报销，报销比例为50%;

(2)在职职工住院医保报销：

治疗费用在1300-3000元之间(一个年度内，首次报销起付线为1300元，以后均为650元)，一级医院报销比例为90%，二级医院报销比例为87%，三级医院报销比例为85%;

治疗费用在30000元-40000元之间的，报销比例为90%;

治疗费用在40000元-100000元之间的，报销比例为95%，

治疗费用在100000-300000万之间的，报销比例为85%。

3、商业医疗保险

如果是小额医疗险，免赔额通常为100-200元，报销比例为80%-100%;

如果是百万医疗险，免赔额通常为1万，经医保报销后报销比例为100%，未经医保报销则只能按60%的比例报销。

医保个账改革是什么意思?

01

规范职工医保个人账户 提高门诊待遇水平

我国城镇职工基本医保采用社会统筹账户与个人账户相结合的模式。个人账户资金专款专用，可以支付参保人诊疗、医疗机构就医、零售药店购买药品发生的医药费用等支出中个人自付部分。因为是专款专用，我国绝大多数地区的职工医保个人账户资金是不能提现的，而且对使用领域有明确的规定。

近日，北京市医疗保障局印发《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》明确，从今年9月1日起，个人账户资金实行记账管理，参保人员不可自由支取，实现定向使用，改变了北京过去20多年医保个人账户可以自由支取的情况。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任、研究员 王宗凡：我们原来比如说北京个人账户是可以自由支取的，干什么都行，等你需要支付医疗费用的时候这钱没了。我们参加医疗保险不是把钱从左边口袋放在右边口袋，否则我们就不用建立医疗保险，我把钱搁在自己存的个人账户里，专款的存款将来用就完了，但是它没有保险功能。

而针对此前划入医保专用存折的个人账户资金是否还能自由支取。北京市医保局表示，9月1日前已划入医保专用存折中的个人账户资金，参保人员今后仍可随时取现使用。

02

提高门诊待遇水平 减轻群众就医负担

此次医保个人账户的政策调整还有一个大家关注的地方，就是将单位缴纳部分全部计入统筹基金。我们知道原来单位缴的钱会划分一定比例到个人账户上，现在这部分也纳入统筹基金了。个人账户和统筹基金的比重有所调整，这样对医保基金的保障能力有什么影响呢?

根据国家医保局消息，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中，职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。随着社会经济的发展，医疗需求的提高，占医保基金近1/3的个人账户局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任、研究员 王宗凡：统筹就是把钱放在一起，就是你有需要的时候可以用于作为费用报销的一个基金池。

去年4月，国务院出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求改进个人账户计入办法，增加医保基金的保障功能，减轻群众门诊医疗费用的负担。以北京为例，虽然单位缴费不再纳入个人账户，但与此同时增加了门诊的保障，例如取消了职工医保门诊2万元的最高支付限额，门诊报销上不封顶，降低职工大病保障的起付标准等。特别是对于因大病在门诊支出较多的参保人员，基金保障能力更加凸显，保障水平显著提升。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任、研究员 王宗凡：我们这次可能更多的是希望通过这种缩减个人账户，把一个门诊(统筹)的池子做大，提升门诊的(保障)水平，这样我们可以提供更好的待遇。包括像北京这次把门诊统筹的费用(上限)也取消，现在两万一直到无上限，你还可以按60%来报销，这样对一些真正门诊出现大病的这些患者来讲就是有个非常好的保障。

据估算，北京市门诊待遇不设封顶线，预计每年将惠及参保人约17万人，减轻医疗费负担约10亿元。职工大病起付线降低后，预计每年将惠及约3.5万人，减负约1.2亿元。

03

家庭共济激活医保个人账户结余资金

以往，医保个人账户只能用于本人看病报销。今年以来，全国多地推行医保账户家庭共济制度，个人账户也可以用于支付参保人员的配偶、父母、子女在诊疗相关费用的个人负担部分。激活了个人账户结余资金，构建起了“我为家人、家人为我”的新的保障机制。目前，上海、重庆、广东、湖南等地已相继出台政策并落地实施。

01:31

最近，安女士带儿子到上海市儿童医院皮肤科就诊，经过面诊后，医生建议进行过敏原筛查，并开了一些治疗湿疹的药物。安女士发现，本次带孩子就医的费用孩子医保账户报销一部分，而原本需要现金自付的部分从她的共济账户里扣除了。

上海市民 安女士：一套总的下来一共是1003块，我现在是一分钱都没有付。本来儿子医保应该报销的一部分是361块，然后从我的共济账户里一共支出了642块钱。

上海医保个人账户不能自由支取，专款专用，所以就医需求较少的年轻人医保账户余额会一直积累但很少用上。上海8月起正式实施家庭共济，截至15日，约有1800个家庭在上海市儿童医院就医时使用了共济账户，使用共济账户资金40多万。

上海市儿童医院院长 于广军：往往孩子的父母都是比较年轻，他们的账户资金积累得比较多，但是小孩，尤其是年龄比较小的时候，相对发病的概率比较高。那么使用这个医保费用的概率也比较高，使用共济账户以后他的得益也是最为明显的。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任、研究员 王宗凡：年轻健康的人群，他的个人账户放在这儿，没有发挥作用，家庭成员、老人、孩子他需要这样的一个医疗消费，这就在家庭内部进行一个共济。原来可能你不能用个人账户，还得用现金去支付，那你用个人账户就还是能减轻一下家庭的负担。

医保个账改革的城市

按照“个账改革”方案的设计，自2021年12月底算起，各统筹区域有三年的缓冲期研究和推动这项改革。

这也意味着，改革的压力由上至下，从中央传递给了地方。

截至2021年4月26日宁夏发布方案，内地31个省级行政区已全部发布地方方案，而今已经发布地市级地方方案的统筹区超过百个。

改革提出的划拨比例“划一半，留一半”的门诊统筹改革方案，已经是相对温和且折中的方案，可谓“层层上了保护套”，为何落地时仍震动频发?尤其是具体落地到各个城市时，有的“润物细无声”，有的确遭遇激烈舆论反弹，为何如此?

业内多位专家表示，建立门诊统筹的基础，以及政策实施时的宣传引导是否充分得当，也许是影响各地改革效果和舆论反应的最大影响因素。

在改革初始，直接调低个账划拨比例是见效最快的手段。过去十年间，镇江、北京、成都、珠海等城市都走过这一步，但其伴生的舆论风险也最大，需要政策制定者有全盘思考的智慧和自信，施以合理的配套手段，有城市就因反对声音过大而最终放弃。

以青岛为例，在政策落地前，青岛市原社保局便做了大量的舆情宣传与应对工作，发布新闻稿件解释改革目的与参保人获益，使用一些生动的“话术”：把死钱变活钱，把小钱变大钱，弘扬同舟共济的中国传统文化等。

而更常见的现实是，全国医保医保统筹区数以百计。各医保统筹区的筹资水平不同，医疗资源丰沛度不同，政策制定能力不同，导致各统筹区域的“个账改革”方案也存在巨大差异，步调不太一致。

比如近日在舆情旋涡的华中某市，多方信源表示，其医保资金的状况并不乐观。

该城市统筹区的医疗资源丰富，但是当地企业缴纳医保的标准却并不高，统计下来个人账户占总医保资金的比例超过了50%，可以说医保的资金绝大部分都“藏富于民”了，并没有得到合理的利用。种种因素叠加之下，该统筹区的医保资金几乎每年都会亏损，甚至曾接受国家补贴，医保基金压力巨大。

对于这些地区来说，腾挪个人账户资金，缓解医保资金压力的冲动或许会更加强烈。在这种冲动之下，一步到位的改革难免带来“疼痛”。

为了应对这种问题，华东地区部分统筹区采取了两步走的策略——第一步，在职人员医保个人账户单位划拨部分减半，同时门诊方面提高报销比例、降低起付线，个人账户家庭共济之余还扩大适用范围;第二步，调整退休人员个账计入政策。

不过，据了解，这些把退休人员个账调整难题放在第二步解决的统筹区，对于未来也充满忧虑，甚至已经在谋划批评之声翻涌时的应对之策。

八点健闻发现，虽然有的地区能直接调整，有的则需要分两步调整到位，但各地在职职工个人账户比例调整的部分基本与国家方案保持一致，其较大的差异体现在了门诊保障待遇的水平。

有改革基础较为薄弱的地方，统筹支付比例分别为50%(在职职工)、60%(退休职工)，仅略高于国家标准;一些已有改革经验的地方，如上海，能直接将报销比例和分级诊疗挂钩，从三级到一级医疗机构支付比例达到70%～90%。

退休人员反应强烈

各地医保个人账户改革政策落地，在第一时间引发了退休人员的强烈反应。

这首先与中老年人“看病多”有关。多位地方医保局人士告诉八点健闻，个账改革中受影响最大的就是退休人员，因为看病多、账户使用多，“年轻人不看病没感觉的。而老人退了休没事做，就关注退休金和医保，你突然给他减少了那肯定不愿意。”

另外，个账改革后，由于个人医保账户上的钱减少，原本可以从药店购买的药品需要通过频繁就医获得，这同时加重了患者方和医院方的负担——尤其对有基础病的老人来说。

在一位医保行业研究者看来，这的确是有可能出现的情况。这时要做的就是修正和调整。“制定公共政策后，还是要尽量让利益相关者发表意见，这可能是推动改革需要注意的地方。”

一位地方医保局相关人士推测，公众的这一担忧或许还和当地门诊统筹定点数量，甚至是否实行了门诊统筹有关。

他所在城市门诊统筹落地已有一段时间。据他观察，为了报销，很少有老人去药店买药，“除非账户上钱太多了”。

而对于养老金多、因此从前每月划拨至个人账户的钱相对较多的退休人员来说，在改革突然降临时，眼见账户上的数额被“腰斩”，其间产生的心理落差更大。

一位北方某人口大省医保局的工作人员认为，退休人员不再需要执行个人缴费，只专注于每月划拨到个人医保账户中的统筹资金，而这一块资金“少得比较明显，至少减半”。

例如武汉，根据公开信息，在实行方案调整之前，武汉70岁以下退休人员的缴费基数是4.8%，70岁以上则是5.1%;而在调整后，计入标准为2021年基本养老金的水平的2.5%。

一位医保行业研究人员表示，“武汉确实取了一个平均值，这对平均(个人账户资金资金)高一点的人来说影响挺大的。”

但在一些医保行业研究者看来，在个账改革中，退休人员是绝对的受益方，而非受损方。

根据叙述，之前学者们研究个账改革这件事时，共识在于通过改革提高老年人的门诊保障水平，“所以其实老年人是最不该反对这件事的。”在他看来，获得老人们理解的核心在于把帐算清楚，“你那一部分钱放到统筹的池子里，最后都能拿回来的。”

但根据多位医保局人员的经验，退休人员的工作很难做，“你告诉他实际待遇提高了没有用，就觉得钱不应该少。”

根据另一位医保局工作人员的观察，不少老人的心态是“手里有钱，心里不慌”;还有人身体好、不看病，如果医保拨的钱又没攥在手里，“就觉得好像亏了一样”。

社保和医保的区别

社保和医保都是社会保障制度的重要组成部分，但它们的服务对象和保障范围有所不同。社保是一种全面的社会保障制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等五个方面，旨在为参保人提供全面的社会保障服务。而医保则是一种专门针对医疗费用的社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的补偿和报销。